Niepubliczna Szkoła Podstawowa BLOOM
im. Helen Parkhurst z Oddziałami Integracyjnymi 
w Wolsztynie
ul. Poniatowskiego 36

WNIOSKODAWCA:

Nazwisko i imię / Jednostka: .........................................................................................

Nr PESEL / REGON:..................................................................................................

Adres: ........................................................................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

Na podstawie art. 2 ust. 1 zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):

  na adres poczty elektronicznej: .................................................................

  pocztą tradycyjną na adres: ......................................................................

  odbiór osobisty przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.

.....................................................                                     ................................................

Miejscowość, data                                                               podpis wnioskodawcy

Zastrzegamy prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Klauzula informacyjna - do pobrania